Machane 2. - 5. Juni 2011

Persönliche Angaben

Name*:

Vorname Kind*:

Strasse/Nr*:

PLZ/Ort*:

Land*:

Telefon Nr.*:

Handy Eltern*:

Handy Kind:

Telefon der Eltern während der Zeit des Lagers*:

Geb. Datum Kind*:

E-Mail Eltern*:

E-Mail Kind*:

Gemeindemitglied von*:

Sport

Kann Ihr Kind schwimmen? *: ja nein

Kann Ihr Kind skifahren? *: ja nein Ausrüstung mieten

Kann Ihr Kind snowboarden? *: ja nein Ausrüstung mieten

Vertrauliche Auskünfte zur Gesundheit Ihres Kindes

Bitte Impfungen mit Daten auflisten*:

Datum der Tetanus-Impfung*:

Leidet oder litt Ihr Kind an einer Krankheit, von welcher wir Kenntnis haben sollten?*:

Hat Ihr Kind Allergien? Bitte nennen Sie die allfällige Allergie, sowie die Verhaltensregeln.*:

Asthma

Diät Welche?*:

Medikamente Welche?*:

Falls Medikamente verschrieben sind, bitte diese mit einer Kopie des Rezepts und Angaben zur Einnahme dem Jugendleiter übergeben.

Trägt Ihr Kind Kontaktlinsen, eine Brille, eine Prothese?

Andere nützliche Empfehlungen der Eltern in Bezug auf Ihr Kind*:

Versicherungsangaben

Haftpflichtversicherung*: Police Nr.*:

Unfallversicherung / Krankenkasse*: Police Nr.*:

Ausländische Teilnehmer? Unfallversicherung/Krankenkasse - Gesellschaft und Police-Nummer*:

Bemerkungen

Bemerkungen:

Für Fragen zur Anmeldung: Tel. +41 43 305 07 77

Einverständniserklärung

Ich bin einverstanden, dass mein hiermit angemeldetes Kind an den Tätigkeiten des Jugendlagers teilnimmt und verpflichte mich ohne ausdrücklich vereinbarte Zahlungsbedingungen, den Gesamtbetrag 5 Tage vor dem Lagerbeginn auf das Postscheckkonto

SIG, Postfach, 8027 Zürich - PC Konto 80-14011-1

zu überweisen. Die Anmeldung ist erst definitiv nach Erhalt der Überweisung.

Ort, Datum*:

Spamschutz

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